پرسشنامه ورود به طرح تحقیقاتی
مرحله
۱
از
۷
۱۴%
اطلاعات دموگرافیک
دستورالعمل: لطفاً هر سؤال را با انتخاب گزینه مناسب یا وارد کردن اطلاعات پاسخ دهید.
نام و نام خانوادگی
اختیاری ، فقط برای تماس های اولیه
تلفن
(ضروری)
سن
(ضروری)
قد(سانتی متر)
(ضروری)
وزن تقریبی ( کیلوگرم )
(ضروری)
جنسیت
(ضروری)
مرد
زن
وضعیت سلامتی فعلی
آیا بیماری مزمن (مانند دیابت ،فشار خون بالا ، بیماری کلیوی یا قلبی ) دارید ؟
(ضروری)
بله
خیر
لطفا توضیح دهید ...
آیا در ۶ ماه گذشته عمل جراحی یا بستری شده اید ؟
(ضروری)
بله
خیر
لطفا توضیح دهید ...
آیا در حال حاضر دارویی مصرف میکنید که روی وزن یا ترکیب بدن اثر بگذارد (مثل کورتیکو استروئید ها یا هورمون ها ) ؟
(ضروری)
بله
خیر
نام دارو ؟
رژیم و فعالیت بدنی
آیا در ۲۴ ساعت گذشته رژیم خاصی (مثل روزه داری یا رژیم کاهش وزن ) داشته اید ؟
(ضروری)
بله
خیر
آیا در ۲۴ ساعت گذشته ورزش شدید انجام داده اید؟
(ضروری)
بله
خیر
آیا در ۱۲ ساعت گذشته کافئین یا الکل مصرف کرده اید؟
(ضروری)
بله
خیر
محدودیت های جسمانی
آیا ایمپلنت فلزی (مثل مفصل مصنوعی ، پیچ یا صفحه ) در بدن دارید ؟
(ضروری)
بله
خیر
آیا باردار هستید یا احتمال بارداری وجود دارد ؟
(ضروری)
بله
خیر
آیا در ۲۴ ساعت گذشته مایعات زیادی ( بیش از ۳ لیتر ) مصرف کرده اید ؟
(ضروری)
بله
خیر
سایر اطلاعات
آیا موافق هستید که اطلاعات شما برای اهداف تحقیقاتی ( به صورت ناشناس ) استفاده شود ؟
(ضروری)
بله
خیر
آیا سوال یا نگرانی خاصی دارید ؟ لطفا بنویسید :
اگر به هر یک از سوالات پاسخ " بله " دادید که ممکن است شما را از معیار های ورود خارج کند ، لطفا با محقق ( شماره تماس : ۰۹۳۵۴۵۷۸۷۶۳ ) تماس بگیرید تا بررسی شود .
• این مطالعه توسط شرکت راهکارهای صنعتی سارنگ انجام میشود و هدف آن مقایسه دقت دستگاههای مختلف برای اندازهگیری ترکیب بدن (مانند درصد چربی، توده عضلانی و توده استخوانی) است. • شما بهعنوان داوطلب انتخاب شدهاید و اطلاعات شما بهصورت ناشناس استفاده خواهد شد. • مدت زمان شرکت: حدود ۳۰-۴۵ دقیقه در یک جلسه. روند مطالعه: • ابتدا با دستگاه AneaBIA 1، سپس DEXA (برای ۱۰-۱۵ نفر بهصورت تصادفی)، سپس AneaBIA 2 و در نهایت InBody 770 از شما اندازهگیری انجام میشود. • اندازهگیریها غیرتهاجمی هستند، اما DEXA شامل تابش کم اشعه ایکس است (معادل تابش روزانه محیطی). ریسکها و فواید: • ریسکها: تابش DEXA بسیار کم است و برای سلامت شما خطرناک نیست. ممکن است احساس ناراحتی موقتی به دلیل ایستادن یا دراز کشیدن داشته باشید. • فواید: شما نتایج ترکیب بدن خود را دریافت میکنید (در صورت درخواست) و به پیشرفت علم پزشکی کمک میکنید. هیچ هزینهای برای شما ندارد. حریم خصوصی و محرمانگی: • اطلاعات شما با یک کد ناشناس جایگزین میشود و فقط تیم تحقیق دسترسی دارد. • دادهها در سرور امن ذخیره میشوند و برای ۵ سال نگهداری خواهند شد. حقوق شما: • شما میتوانید در هر زمان بدون دلیل از مطالعه خارج شوید و این بر خدمات پزشکی یا حقوق شما تأثیر نمیگذارد. • اگر سؤالی دارید، میتوانید با مهدی بقائیان با شماره ۰۹۳۵۴۵۷۸۷۶۳ تماس بگیرید.
تایید رضایت
رضایت
(ضروری)
من با شرکت در این مطالعه موافقم.
موافقم که دادههای من (بهصورت ناشناس) برای تحلیل استفاده شود
توجه: با کلیک روی "تأیید"، موافقت خود را اعلام میکنید. اگر نیاز به توضیح بیشتر دارید، قبل از تأیید با ما تماس بگیرید.